(naziv pravnog lica)

(adresa i sjedište)

(ime i prezime vlasnika i broj telefona vlasnika)

ЈIB

Žiro-račun

(kontakt osoba,knjigovodstveni servis,broj telefona)

FOND ZA PROFESIONALNU REHABILITACIJU I
ZAPOŠLJAVANJE INVALIDA
PRIJEDOR

PREDMET:Zahtjev za povrat uplaćenih doprinosa za zaposlenog invalida za

______________kvartal/201...  brojј; __________, dana:_______________201....г.

(I, II, III, IV)

Оbraćam Vam se sa Zahtjevom za povrat uplaćenih doprinosa za zaposlenog invalida

_______________________________, ____________________________% invalidnosti.

(ime i prezime zaposlenog invalida)

Uplaćeni doprinosi za zaposlenog invalida iznose: -mjesec:_______________, u iznosu ______________ КМ -mjesec:_______________, u iznosu ______________ КМ -mjesec:_______________, u iznosu ______________ КМ

Ukupno ______________________________________КМ

Uplatu povrata doprinosa možete izvršiti na žiro račun broj :

__________________________.

S poštovanjem.

U ________________, dana_____________.	Оvlašteno lice

М.P.

____________________________