„NAZIV“ DOO

(naziv pravnog lica)
МILANA MILANOVIĆA BB, PRIJEDOR

(adresa i sjedište)
  JOVAN JOVANOVIĆ, 052/XXX-XXX

(ime i prezime vlasnika i broj telefona vlasnika)
                 440XXXXXXXXXX

ЈIB
             555XXXXXXXXXXXXX

Žiro-račun
IVAN IVANOVIĆ, 052/XXX-XXX

(kontakt osoba,knjigovodstveni servis,broj telefona)

FOND ZA PROFESIONALNU РREHABILITACIJU I ZAPOŠLJAVANJE INVALIDA PRIJEDOR

PREDMET:Zahtjev za povrat uplaćenih doprinosa za zaposlenog invalida za

____I____kvartal/2016  broj; br. Protokola ako ima , dana:____20.04.____2016.g.

(I, II, III, IV)

Obraćam Vam se sa Zahtjevom za povrat uplaćenih doprinosa za zaposlenog invalida za

__Petar Petrović_____________, _____________60_____________% invalidnosti.

(име и презиме запосленог/их инвалида)

Uplaćeni doprinosi za zaposlenog invalida iznose : -mjesec:____januar______, u iznosu _____xxx_____ КМ mjesec:___februar_____, u iznosu _____xxx_____ КМ mjesec:____mart_______, u iznosu _____xxx_____ КМ

Ukupno _______________xxx____________________КМ

Uplatu povrata doprinosa možete izvršiti na žiro-račun broj:

__555XXXXXXXXXXXXX___.

S poštovanjem!

U __PRIJEDOR_____, dana____20.04.2016._.	Оvlašteno lice

М.P.
                                                                                             PEČAT
                                                                                                         ____POTPIS______